Dieta progresiva del postoperatorio. ¿Tradición, rutina o ciencia?

Autor: Jimmy Barranco, Médico Bioquímico-nutriólogo, M.C.Bioquímica y Educación Superior. Médico Nutriólogo. Centro de Diagnóstico Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT)Jefe Servicio de Nutrición. Hospital Militar Docente “Dr. Ramón De Lara” FARD.

Profesor de Bioquímica y Nutrición. Coordinador de la Especialización y Maestría en Nutriología Clínica, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC).

Tradicionalmente, después de una cirugía mayor el paciente es mantenido sin ingerir alimentos por vía oral (“nil per os”), con una sonda nasogástrica descompresiva (SNG) hasta que se restablezca  la función intestinal. En ese momento se inicia una dieta progresiva: líquidos claros,  líquidos completos, dieta suave (blanda) y dieta regular, permitiendo que el tracto gastrointestinal pueda adaptarse a los alimentos más complejos . Sin embargo, esta práctica carece de base científica, y se fundamenta en  el argumento erróneo de que la remoción temprana de la SNG y/o el inicio de la alimentación temprana, particularmente la ingestión de alimentos sólidos, pueden causar diarrea, náuseas, vómitos y aumento  del riesgo de broncoaspiración; y mayor incidencia de dehiscencia de las anastomosis y las heridas, después de una cirugía gastrointestinal .  Además, se cree erróneamente que  el íleo es una consecuencia natural de la cirugía; y aunque se desconoce su etiología exacta, el íleo, ha sido descrito como “un trastorno de la motilidad gastrointestinal después de una cirugía abdominal o de otro tipo,  caracterizado por distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales, acumulación de gases y líquido en el intestino, así como retardo en la expulsión de flatos”. Los factores posibles que contribuyen al íleo posoperatorio son: manipulación intestinal, anestesia, respuesta inflamatoria a la cirugía y el uso de drogas narcóticas durante el perioperatorio; y esto resulta en la acumulación de gases, distensión abdominal, emesis y dolor.

Se ha demostrado que después de una cirugía, la motilidad intestinal se recupera primero en el intestino delgado (6-12h), luego en el estómago (12-24h), y finalmente a nivel del colon (48-72h). Además, puede existir actividad mioeléctrica intestinal en ausencia de peristalsis  audible o expulsión de flatos; aunque la presencia de ruidos intestinales y otros signos de íleo, no necesariamente indican la existencia de movimiento anterógrado del contenido intestinal. Esto significa que los ruidos intestinales son un marcador pobre de la función intestinal;  y hasta la fecha, no existe un buen marcador para medir el retorno de la función intestinal después de una cirugía. En el pasado las náuseas, los vómitos y el íleo eran muy frecuentes después de una cirugía; pero en la actualidad, esos problemas se observan con menos frecuencia debido a los avances en la analgesia transquirúrgica y en el uso de nuevos medicamentos antieméticos. La  descompresión nasogástrica, mediante la colocación de una sonda nasogátrica (SNG), como tratamiento del  íleo posoperatorio, no debe ser una práctica rutinaria, en vista de que además de retrasar la alimentación oral y prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes, se ha demostrado que la SNG puede aumentar  el riesgo de fiebre, atelectasia y neumonía.

El plan tradicional de alimentación en el  posoperatorio (POP) tiene algunas limitaciones que debemos comentar.

1- La dieta de quidos claros  es incompleta y nutricionalmente inadecuada, pues apenas aporta agua, azúcares, sales y algunas vitaminas; además, aumenta el riesgo de broncoaspiración en aquellos pacientes que tienen comprometido el reflejo nauseoso; su hiperosmolaridad   puede provocar diarrea y síndrome de vaciamiento gástrico rápido, y su sabor no es muy agradable. En vista de que esta dieta carece de residuos, parecería razonable su uso después de una cirugía gastrointestinal electiva, ya que ayuda a reducir el contenido intestinal. Sin embargo, existe poca evidencia para apoyar su uso rutinario como primera dieta del POP.

2- La elección de una dieta de líquidos claros se fundamenta en la creencia de que éstos se toleran mejor que los líquidos completos o los alimentos sólidos, en el POP inmediato. También se ha argumentado que los líquidos claros proveen una hidratación oral, disminuyendo las secreciones gastrointestinales y pancreáticas, cuando se comparan con la dieta regular. No obstante,  durante el ayuno el estómago libera 500-1000 mL de líquido cada día, lo cual estimula la secreción pancreática, recibiendo finalmente el intestino delgado 1-2 litros de secreción acuosa  endógena. Por lo tanto, el estado de ayuno no elimina el paso del contenido intestinal a través de una anastomosis del tracto digestivo.

3- En relación a su tolerancia, no existe diferencia entre la dieta de líquidos claros y la dieta regular como primera comida después de una cirugía; por lo cual algunos cirujanos  recomiendan eliminar  los líquidos claros del esquema progresivo de alimentación. Además, la dieta regular  ofrece la ventaja de que aporta más energía y proteínas; aunque la dieta de quidos completos, también puede ser nutricionalmente completa si se incluyen elecciones apropiadas de alimentos.

4- El tipo de líquidos y los alimentos semisólidos incluidos en la dieta de líquidos completos varían de una institución a otra, debido a la falta de evidencias científicas que apoyen su uso en el POP; y por consiguiente, muchos clínicos no la recomiendan. Además, algunos manuales para el cuidado nutricional no incluyen la dieta de líquidos completos, debido a que  su alto contenido de lactosa y azúcar podría provocar  intolerancia gastrointestinal.

5- La dieta quirúrgica suave, también conocida como dieta suave, suave/blanda o dieta baja en fibras, se caracteriza porque  elimina los alimentos de difícil digestión (ricos en fibra), los productores de gases o aquellos que son muy condimentados. Sin embargo, no existen evidencias científicas que apoyen su uso rutinario en el POP.

El uso del esquema tradicional de las dietas progresivas en el POP carece de fundamento    científico, y su utilidad ha sido cuestionada desde hace más de una década, debido a los avances de la cirugía laparoscópica, que por ser una técnica mínimamente invasiva, ha permitido el inicio más temprano de la alimentación posoperatoria (primeras 24-48h) y una progresión más rápida, independientemente de la función intestinal. Basados en el éxito de esta práctica, los investigadores han desarrollado muchos estudios clínicos para evaluar la factibilidad de la alimentación oral temprana después de procedimientos quirúrgicos abiertos. La gran mayoría de estos estudios han demostrado que la remoción temprana de la SNG, el inicio temprano de la alimentación oral y la progresión rápida hacia una dieta regular, resultan en un menor tiempo de hospitalización (-2 días), sin aumentar la incidencia de complicaciones, tales como náuseas, vómitos, fugas anastomóticas y dehiscencias de las heridas, mortalidad o readmisiones hospitalarias.      En tal sentido, diversos estudios han demostrado la seguridad y tolerancia de la     alimentación oral temprana, utilizando esquemas más progresivos, tanto en cirugías gastrointestinales y ginecológicas, como en otras cirugías mayores. Estos nuevos esquemas de alimentación oral POP recomiendan:

  1. Iniciar con líquidos claros y pasar a una dieta regular antes del egreso hospitalario.
  2. Utilizar una dieta suave o regular en el POP inmediato.
  3. Comenzar con líquidos claros al momento del alta, y continuar con una dieta regular inmediatamente se llegue a la casa.
  4. Ofrecer la oportunidad de que los pacientes seleccionen sus alimentos.

El hecho de dejar que los pacientes elijan sus comidas y bebidas durante el POP parece ser una práctica razonable. Ello así, porque aquellos enfermos que tengan náuseas o anorexia es probable que prefieran tomar líquidos claros; mientras que quienes estén hambrientos y se sientan bien, habrán de elegir los alimentos de una dieta regular.

A pesar de que existen suficientes evidencias científicas  a favor  de estos esquemas novedosos, por las ventajas que ofrecen frente al esquema tradicional, algunos pacientes podrían no beneficiarse de los mismos, entre los cuales se encuentran: aquéllos que han sido sometidos a cirugías de emergencia,  cirugías prolongadas y/o complicadas, o quienes han perdido grandes cantidades de sangre durante el transquirúrgico. No obstante, la alimentación oral temprana, combinada con el uso de la analgesia epidural y la movilización del paciente operado, facilitan su recuperación y acortan el tiempo de hospitalización.

En conclusión, el inicio de la alimentación oral en el POP y el plan dietético a seguir, no deben basarse en la tradición, ni en la rutina, sino en evidencias científicas. El esquema alimentario debe ser individualizado, considerando la satisfacción del enfermo  y  los cambios fisiológicos resultantes de la cirugía, así como  la valoración costo-beneficio.

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